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《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》政策解讀

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2021nian5yue26ri,shengyiliaobaozhangjudengjiubumenyinfale《guanyutuijinyiliaobaozhangjijinjianguanzhidutixigaigedeshishiyijian》(qianyibaofa〔2021〕42hao)(yixiajianchengshishiyijian),zheshituijinwoshengyiliaobaozhangjijinjianguanzhidutixigaigezhongyaodeyibu,duiyujianlijianquanyiliaobaozhangjijinjianguantixi、fangfanhehuajieyibaojijinfengxian、quanmiantishengyibaojijinjianguannengli、yanshouyibaojijinanquanhongxiandengjuyoushifenzhongyaodeyiyi。

一、制定《實施意見》的背景

woguojibenyiliaobaozhangzhidujianliyilai,fugaifanweibuduankuoda,baozhangshuipingwenbutisheng,duiweihurenminqunzhongjiankangquanyi、huanjieyinbingzhipin、tuidongyiyaoweishengtizhigaigefahuilejijizuoyong。danyeshoudaojianguanzhidutixibujianquan、jiliyueshujizhibuwanshandengyinsuzhiyue,yibaojijinshiyongxiaolvbugao,qizhapianbaowentipufapinfa,jijinjianguanxingshijiaoweiyanjun。2020nian7yue1ri,guowuyuanbangongtingyinfa《guanyutuijinyiliaobaozhangjijinjianguanzhidutixigaigedezhidaoyijian》(guobanfa〔2020〕20hao),duiweilai5nianzhongguoyiliaobaozhangjijinjianguanzhidutixigaigezuochudingcengsheji,zhizaijiakuaituijinyibaojijinjianguanzhidutixigaige,goujianquanlingyu、quanliuchengdejijinanquanfangkongjizhi,yanlidajiqizhapianbaoxingwei,weihushehuigongpingzhengyi,buduantigaorenminqunzhonghuodegan,cujinwoguoyiliaobaozhangzhidujiankanghekechixufazhan。zhenduiwoshengyiliaobaozhangjijinjianguangongzuocunzaidewenti,jieheguancheluoshiguobanfa〔2020〕20haowenjianjingshen,jixucongshengjicengmianzhidingxiangguanzhiduguiding,jinyibumingquefuheshengqingshijidejutijianguanzhengcecuoshi,yiquanmiantuijinwoshengyiliaobaozhangshiyechixujiankangfazhan。

二、《實施意見》的主要內容

《shishiyijian》fenweizhuyaomubiao、zhongdianrenwuhegongzuoyaoqiusangebufen,zhutijiegoujibenzunxunguobanfa〔2020〕20haowenjiandebuju,xingcheng“2+3+6+4”deyibaojijinjianguanzhidutixigaigezongtikuangjia,jishixianlianggemubiao、qianghuasanfangmianzeren、jianquanliuxiangzhiduhewanshansixiangcuoshi。

(yi)queligaigemubiao。2023nian,jibenjianchengyuwoshengyiliaobaozhangzhidutixixiangpipei、yuyiliaobaozhangshuipingxiangshiyingdejijinjianguanzhidutixihezhifatixi。2025nian,xingchengyifazhiweibaozhang,xinyongguanliweijichu,duoxingshijiancha、dashujujianguanweiyituo,dangweilingdao、zhengfujianguan、shehuijiandu、xingyezilv、gerenshouxinxiangjiehedequanfangweijianguangeju。

(二)明確三方面責任。一是加強黨的全面領導,不斷完善醫保基金監管黨建工作領導體制和工作機制,加強對基金監管責任的監督考核與執紀問責,筑牢監管底線。二是壓實市(州)政府屬地責任,強化醫療保障部門在基金監管工作中的牽頭作用,落實其他部門的協同監管責任。三是推進行業自律和醫療機構自我管理,自覺接受醫保監管和社會監督。

(三)健全六項制度。一是健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開”監管機制,完善日常巡查、飛行檢查等多形式檢查制度。二是建立智能監控制度。建立全省統一的醫療保障信息系統和智能監控系統,實現大數據智能監控。三是落實舉報獎勵制度。規范基金監管投訴舉報工作流程,暢通投訴舉報渠道。四是建立信用管理制度。運用信用評價結果,實行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。五是建立綜合監管制度。加強部門聯動、實施協同監管,推行網格化管理。六是完善社會監督制度。建立醫保基金社會監督員制度和信息披露制度,實現政府監管和社會監督、輿論監督良性互動。

(四)完善四項措施。一是強化醫保基金監管法治及規范保障。進一步規范醫保基金監管行政執法,完善定點醫藥機構協議管理制度。二是加強醫保基金監督檢查能力保障。加強執法人員力量,強化行政執法培訓,通過政府購買服務加強檢查力量。三是統籌推進相關醫療保障制度改革。深入推進醫保支付方式分類改革,加強基金預算管理和風險預警,落實國家醫療保障待遇清單制度。四是協同推進醫藥服務體系改革。完善醫保支付與招標采購價格聯動機制,推進醫用耗材帶量采購。

三、其他有關問題

(yi)guanyujianlijianquanyibaojijinjianguanlianxihuiyizhidu。guobanfa〔2020〕20haomingqueyaoqiujianliyouyiliaobaozhangbumenqiantou、youguanbumencanjiadejijinjianguangongzuojizhi,tongchouxiediaojijinjianguanzhongdaxingdong、zhongdaanjianchachudenggongzuo。《shishiyijian》mingque,jianliyouyiliaobaozhangbumenqiantou,weishengjiankang、gongan、caizheng、shichangjianguan、yaopinjianguandengyouguanbumencanjiadeyibaojijinjianguanlianxihuiyizhidu,tongchouxiediaoyibaojijinjianguanzhongdaxingdong、zhongdaanjianchachudenggongzuo,shishilianhejianguan、lianhechengjie。

(er)guanyujianlijiliwenzegongzuojizhi。guobanfa〔2020〕20haomingqueyaoqiugeshengjirenminzhengfuyaojianlijiliwenzegongzuojizhi,jiangdajiqizhapianbaogongzuonaruxiangguangongzuokaohe。《shishiyijian》mingque,shengrenminzhengfujiangdajiqizhapianbaogongzuolieweizhengfujixiaokaohedezhongyaoneirong,gejirenminzhengfuyeyaojiangdajiqizhapianbaogongzuolieweizhengfujixiaokaohedezhongyaoneirong,jianlijiliwenzegongzuojizhi,qieshiluoshijianguanzhize,quebaorenyuandaowei、zerendaowei、cuoshidaowei。yansuchachugejigexiangguanbumenzerenrenyuanzaijianguangongzuozhongzerenluoshibuli、jianguanzerenqueshi、lanyongzhiquan、wanhuzhishou、xunsiwubidengxingwei,duiguojiagongzhirenyuanyifayijigeiyuzhengwu、dangjichufen,shexianfanzuide,yifayijiaogejijiweijianweidiaochachuzhi。jiadaduidianxinganlidetongbaolidu,xingchengzhenshe。

(三)關于結合我省實際的一些創新做法。一是理順醫保行政監管與經辦協議管理的關系,明確行政監管負責依法查處醫療保障領域違法違規行為和醫保信用評價體系制度建設及結果應用等工作,經辦稽核負責日常協議管理、費用監控、稽查審核等工作。二是加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用,明確實施定點醫藥機構動態分級管理,實行動態分級管理評價結果與定點醫藥機構履行協議約定保證金預留比例、年終考核等掛鉤。明確制定藥品、醫用耗材集中采購醫保資金結余留用管理辦法,建立激勵機制促進合理優先使用中選產品。三是積極推進醫保支付等相關改革,明確在總額預算下推行以按病種付費為主,按疾病診斷相關分組付費、按床日付費、按人頭付費的多元復合式醫保支付方式。積極探索符合中醫藥服務特點的支付方式。明確優化省級招標采購平臺,參與區域性、全國性醫用耗材采購聯盟,推進醫用耗材帶量采購。

相關政策原文:貴州省醫療保障局等九部門印發《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》的通知

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